의사분들을 위해
서비스 요청 양식
아래 양식을 사용하여 가정 수면 검사(HST) 또는 PAP 치료를 위해 환자를 의뢰하십시오. 양식을 다운로드하여 작성하신 후 서명하고 관련 서류와 함께 팩스 또는 이메일로 보내주십시오.
양식을 다운로드하세요
두 가지 버전이 있습니다. 입력 가능한 PDF 버전은 인쇄하기 전에 화면에서 바로 작성할 수 있습니다. 입력 불가능한 버전은 손으로 직접 작성해야 합니다.
제출 방법
1
환자의 모든 정보, 병력 및 증상을 입력하고 필요한 서비스를 선택하십시오.
2
의사는 양식에 서명하고 날짜를 기입해야 합니다. 메디케어 환자의 경우 PECOS 인증을 받은 의사가 필요합니다.
3
병력 및 신체검사 기록 또는 경과 기록과 환자의 보험 카드 사본을 첨부하십시오.
4
완성된 패킷을 (877) 855-6227로 팩스를 보내거나 orders@sleepdr.com으로 이메일을 보내십시오.
제공되는 서비스
가정용 수면 검사(HST)
CPT 코드: 95806, 95800, G0399, G0400. ASMS 인증 의사의 전문적인 판독이 포함됩니다.
구강 장치를 이용한 HST
가정용 수면 검사와 구강 장치 평가를 병행합니다. PPO, 메디케어 또는 현금 결제만 가능합니다.
PAP 치료 - 기기
APAP 또는 CPAP 기기 공급. 기본 APAP 설정: 4–20 cm/H₂O. 협력업체 추천.
PAP 치료 용품
지속적인 공급 품목: 마스크, 튜브, 가습기, 필터 및 액세서리는 필요 일정에 따라 제공됩니다.
메디케어 환자: 의뢰하는 의사는 PECOS 인증을 받아야 합니다. 저희는 등록된 팩스 번호로만 기록을 보낼 수 있습니다. 다른 팩스 번호로 기록을 보내야 하는 경우 (877) 775-3377로 전화해 주십시오.